SBIリスタ少額短期保険
被害状況ご連絡フォーム


 このフォームで、被害状況を簡単に報告することができます。
 正式な保険金請求書ではございませんので、ご入力いただいた内容によって受け取れる保険金の額が変わることはございません。
 建物に被害がある場合には、弊社から折返しご連絡いたします。
 ご不明な点はお客様サービスセンター0120-431-909(受付時間9-18時)までお問い合わせください。


ご連絡者様のお名前【必須】

例)震災花子

保険のご加入者様のお名前【必須】

例)震災太郎

ご加入者とご連絡者の関係【必須】


ご加入者のご住所【必須】

例)東京都新宿区津久戸町3-11

証券番号(おわかりになる場合)

例)123456789

被害状況【必須】



以下は、建物に被害がある場合のみご入力ください。

建物の被害状況の詳細(できるだけ詳しく)

例)壁に大きな亀裂が入った。津波で床上まで浸水した。11〜14日まで避難所にいた。

その他のご連絡事項

例)来週から○○県の親戚宅に身を寄せる予定です。


以下は、建物に被害がある場合は必須入力です。

今後のご連絡先のお名前

例)震災花子

今後のご連絡先の電話番号(1つ以上)


例)09012345678

今後のご連絡先のメールアドレス(1つ以上)


例)hanako@shinsai.jp


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2011年3月作成 CG02-2011-403